Perempuan Herat Lebih Terhalang Izin Keluarga daripada Jarak

Antara tahun 2000 dan 2020, angka kematian ibu di dunia turun dari 339 menjadi 223 kematian per 100.000 kelahiran hidup. Penurunan itu tidak merata, dan beban terberat tetap menumpuk di Asia Selatan serta Afrika sub-Sahara. Afghanistan menjadi contohnya, dengan 620 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup, lebih dari dua kali rata-rata dunia dan termasuk yang tertinggi.

Dari latar itulah Ahmad Farshid Hassam, Shir Aqa Yosufi, Ziavulhaq Azizi, Samira Habibzadeh, dan Muhammad Towfiq Saljuqi berangkat dalam artikel Multidimensional barriers to women’s access to maternal health services in Herat Province, Afghanistan: a cross-sectional study, yang terbit di BMC Public Health tahun 2026. Hassam adalah peneliti independen di Herat, sedangkan keempat rekannya bekerja di Afghanistan Center for Epidemiological Studies di kota yang sama.

Mereka mewawancarai 365 perempuan usia subur yang datang ke fasilitas kesehatan pemerintah di Provinsi Herat antara September 2025 dan Januari 2026. Hasilnya berbeda dari urutan yang kerap dilaporkan di negara lain: yang paling menghalangi perempuan itu bukan jauhnya tempat berobat, melainkan keharusan meminta izin keluarga, cegahan orang lain, dan rasa malu.

Sebelum Hassam: Dua Dasawarsa yang Terancam Sejak 2021

Sesudah 2001, sistem kesehatan Afghanistan menerima investasi selama dua dasawarsa. Peralihan politik sejak Agustus 2021, tulis Hassam dan rekan-rekannya, mengancam capaian itu, dengan perkiraan 4,8 juta kehamilan tanpa pendampingan dan 51.000 kematian ibu tambahan antara 2021 dan 2025. Angka tersebut mereka ambil dari kajian terdahulu, bukan dari data yang mereka kumpulkan sendiri.

Riset sebelumnya sudah menunjuk beberapa penghalang. Survei Demografi dan Kesehatan Afghanistan 2015 mendapati perempuan yang lebih leluasa memutuskan urusan kesehatannya lebih mungkin memeriksakan kehamilan, ditolong tenaga terampil saat bersalin, dan melahirkan di fasilitas kesehatan. Keputusan semacam itu, menurut naskah tersebut, sering dipegang suami, ayah mertua, atau kerabat laki-laki lain.

Analisis atas Survei Kesehatan Afghanistan 2018 menambahkan tiga hal: pendidikan perempuan, status sosial ekonomi, dan tinggal di kota merupakan penanda kuat pemakaian layanan kesehatan ibu. Perempuan yang mengenal setidaknya satu tanda bahaya kehamilan tercatat 1,77 kali lebih mungkin menuntaskan pemeriksaan kehamilan yang dianjurkan. Pada tahun yang sama, 41 persen persalinan masih berlangsung di rumah.

Yang belum ada, menurut para penulis, adalah gambaran tentang bagaimana berbagai hambatan itu bekerja bersamaan di tingkat provinsi. Kajian di Afghanistan umumnya menyoroti hambatan struktural atau hambatan sosial budaya secara terpisah, dan kebanyakan dikerjakan di tingkat nasional atau di provinsi tengah, terutama Kabul. Herat, provinsi di barat yang berbatasan dengan Iran dan berpenduduk sekitar 2,3 juta jiwa di 19 distrik, mereka sebut masih kurang dikaji.

Siapa 365 Perempuan dalam Catatan Hassam

Potret para perempuan itu, dalam kata-kata penulisnya, memperlihatkan kelompok yang sangat rentan. Usia rata-rata mereka 30,36 tahun, 86 persen bersuami, dan 85,2 persen ibu rumah tangga. Sebanyak 76,7 persen buta huruf, 14,5 persen berpendidikan dasar, 5,2 persen berpendidikan menengah, dan hanya 3,6 persen yang menamatkan sekolah menengah atas.

Kira-kira dua dari tiga perempuan itu, tepatnya 67,7 persen, tinggal di perdesaan. Penghasilan rumah tangga 90,7 persen di antara mereka kurang dari 7.000 afghani sebulan, yang oleh para penulis disetarakan dengan kira-kira 80 dolar Amerika Serikat. Lebih dari sepertiga, yaitu 36,2 persen, sudah hamil lima kali atau lebih, sedangkan 26,8 persen baru satu sampai dua kali.

Temuan 2026: Izin Keluarga di Atas Jarak

Setiap perempuan diminta menilai seberapa besar tiap hambatan ia rasakan, pada skala satu sampai lima. Ketika butir-butir itu dikelompokkan, hambatan sosial budaya menempati tempat teratas dengan rata-rata 3,15. Hambatan struktural, yang mencakup jarak, kendaraan, cuaca, biaya, dan keamanan, menyusul dengan 2,83, lalu pengetahuan tentang kesehatan ibu dengan 2,68.

Di dalam kelompok sosial budaya, keharusan meminta izin keluarga paling menonjol dengan rata-rata 3,33. Dicegah orang lain dan rasa malu, yang dalam naskah disebut haya, sama-sama mendapat 3,06. Jarak ke layanan kesehatan hanya memperoleh 2,47 dan ketiadaan kendaraan yang layak 2,68, sehingga keduanya digolongkan para penulis sebagai hambatan sedang.

Bukan berarti hambatan struktural tidak terasa. Mahalnya obat memperoleh rata-rata 3,41 dan cuaca buruk 3,24, dua butir yang paling sering disebut dalam kelompok itu. Gangguan keamanan mendapat 2,59 dan situasi krisis 2,61, yang juga dinilai berdampak sedang. Pengetahuan para perempuan itu tentang risiko dan tanda bahaya kehamilan tergolong sedang, masing-masing 2,86, sedangkan pengetahuan tentang gizi selama hamil dan perawatan nifas lebih rendah, 2,45.

Urutan ini, tulis para penulis, berbeda dari sejumlah kajian di negara berpendapatan rendah dan menengah lain, yang menempatkan jarak dan kesulitan angkutan sebagai penghalang utama. Di negara-negara Afrika sub-Sahara seperti Ethiopia, Nigeria, dan Somalia, jarak, kurangnya fasilitas kesehatan, dan lemahnya angkutan sering menjadi hambatan pokok. Di Herat faktor-faktor itu tetap penting, tetapi berada di bawah hambatan sosial budaya.

Baca juga Kematian Ibu Purwakarta: 22 dari 24 Jarang Bertemu Dokter

Pendidikan, Garis Pemisah Paling Tajam dalam Data Hassam

Dari semua ciri yang diperiksa, pendidikan muncul sebagai penanda terkuat. Dibandingkan dengan perempuan yang berpendidikan lebih tinggi, perempuan buta huruf memiliki peluang sekitar 21,5 kali lebih besar melaporkan keterbatasan akses dan 23,2 kali lebih besar melaporkan hambatan jarak. Peluang mereka menyebut keharusan izin sekitar 9,5 kali lebih besar, dan rasa malu 6,1 kali.

Para penulis membaca angka itu sebagai tanda bahwa pendidikan bukan sekadar menambah pengetahuan. Hubungan kuat antara pendidikan dan berkurangnya keharusan izin, menurut mereka, mengisyaratkan bahwa perempuan terdidik mungkin lebih punya suara dalam keputusan rumah tangga. Pendidikan yang lebih rendah juga berkaitan dengan pengetahuan yang lebih rendah tentang kesehatan ibu dan penilaian yang lebih rendah atas mutu layanan.

Soal uang tampil lebih samar. Ketika empat kelompok besar tadi dibandingkan menurut penghasilan bulanan, tidak ditemukan hubungan yang bermakna. Namun pada butir-butir tertentu, penghasilan di bawah 7.000 afghani berkaitan dengan peluang lebih tinggi melaporkan keterbatasan akses, hambatan jarak, hambatan musim dingin, gangguan keamanan, dan keharusan izin.

Desa dan Kota, Jurang yang Sudah Tercatat Sejak 2018

Perbedaan desa dan kota sudah dicatat analisis survei 2018, dan data Herat memperlihatkannya kembali. Dari 247 perempuan desa dan 118 perempuan kota, kelompok desa melaporkan hambatan struktural dan sosial budaya yang lebih tinggi, sedangkan perempuan kota lebih tahu soal kesehatan ibu. Penilaian atas mutu layanan tidak berbeda bermakna di antara keduanya.

Perempuan desa berpeluang sekitar 8,7 kali lebih besar menyebut keharusan izin, 7,1 kali untuk hambatan musim dingin dan hujan, dan hampir 7 kali untuk ongkos angkutan. Para penulis mengaitkannya dengan menumpuknya prasarana kesehatan di kota, terbatasnya angkutan di desa, dan norma sosial yang boleh jadi lebih konservatif di perdesaan. Pengalaman hamil ikut berperan: perempuan yang sudah hamil lima kali atau lebih melaporkan hambatan struktural lebih rendah dan pengetahuan lebih tinggi daripada mereka yang lebih jarang hamil.

Baca juga Perempuan Malaysia dan Jarak Menuju Skrining Payudara

Paradoks Mutu Layanan Menurut Hassam dan Rekan

Mutu layanan dinilai baik oleh para perempuan itu, dengan rata-rata 3,36. Sikap petugas yang mendukung dan pengetahuan profesional mereka memperoleh nilai tertinggi, masing-masing 3,50, disusul kejelasan penjelasan, layanan tanpa diskriminasi, dan penghormatan atas privasi. Naskah itu juga mengutip kajian terdahulu di Afghanistan yang mencatat perlakuan buruk saat persalinan di fasilitas kesehatan, dari kekerasan verbal dan fisik hingga diskriminasi menurut kemampuan membayar.

Hassam dan rekan-rekannya menyebut gejala ini paradoks mutu layanan: layanan yang dianggap layak tetap tidak dipakai bila hambatan budaya dan struktural tidak dibereskan. “Memperbaiki mutu layanan saja tidak cukup untuk meningkatkan pemanfaatan kecuali hambatan akses ditangani secara bersamaan,” tulis Ahmad Farshid Hassam, peneliti independen di Herat, bersama empat rekannya dalam naskah yang aslinya berbahasa Inggris.

Mereka menambahkan satu catatan. Bagi perempuan yang tidak bisa membaca dan terbatas pengetahuannya, mutu layanan boleh jadi terutama berarti kesopanan petugas atau mudahnya tempat itu dicapai. Sisi yang lebih teknis, seperti kecakapan klinis atau kesinambungan perawatan, mungkin belum sepenuhnya dipahami atau diutamakan.

Hambatan itu juga saling berkait. Perempuan yang menghadapi lebih banyak hambatan struktural cenderung menghadapi hambatan sosial budaya yang lebih besar, dan semakin tinggi hambatan sosial budaya, semakin rendah pengetahuan tentang kesehatan ibu. Kedua hubungan itu berkekuatan sedang, sedangkan mutu layanan tidak berhubungan bermakna dengan ketiga kelompok lainnya.

Tempat Herat dalam Riset Ali, Ibrahimi, dan Khatir

Temuan Herat tidak berdiri sendiri. Ali dan rekan-rekannya pada 2025 melaporkan bahwa di Pakistan pembatasan sosial, termasuk keharusan izin keluarga dan terbatasnya gerak perempuan, tergolong penanda terkuat tidak dipakainya layanan. Di tingkat nasional Afghanistan, Ibrahimi dan rekan pada 2025 serta Khatir dan rekan pada 2024 menyoroti peran tinggal di desa, buta huruf, dan pembatasan sosial. Kajian dari Kandahar, menurut naskah, menyebut hambatan ekonomi dan perilaku petugas sebagai penentu utama, sedangkan di Herat hambatan sosial budaya yang menonjol.

Baca juga Kartu Stiker Bintang Buat Ibu di Myanmar Tuntas Periksa Nifas

Batas kajian ini ditulis terang oleh penulisnya. Semua perempuan direkrut di fasilitas kesehatan, sehingga mereka yang hambatannya paling berat dan sama sekali tidak sampai ke sana mungkin tidak terwakili. Data dikumpulkan pada satu waktu sehingga hubungan yang ditemukan tidak boleh dibaca sebagai sebab-akibat, jawaban bersumber dari pengakuan sendiri atas hal yang peka seperti rasa malu dan izin keluarga, dan hasilnya belum tentu berlaku di provinsi lain.

“Temuan ini harus dibaca dalam konteks sampel berbasis fasilitas, yang pesertanya sudah melewati hambatan paling mendasar, yaitu mencapai fasilitas kesehatan,” tulis mereka. Karena itu para penulis menganjurkan kajian berbasis masyarakat pada masa mendatang, agar pengalaman perempuan yang tidak pernah tiba di fasilitas kesehatan ikut terekam.

Dari temuan itu mereka menurunkan beberapa saran. Hambatan sosial budaya perlu menjadi sasaran utama, dengan melibatkan laki-laki, pemuka agama, dan tokoh masyarakat, sedangkan pendidikan anak perempuan mereka sebut salah satu strategi jangka panjang yang paling efektif. Untuk perdesaan mereka mengusulkan layanan kesehatan keliling, subsidi angkutan, dan program kader kesehatan.

Dalam rantai riset yang bermula dari survei 2015 dan 2018, kajian Herat menambahkan satu mata rantai dari tingkat provinsi. Simpulan para penulisnya: akses ke layanan kesehatan ibu di Herat dibentuk banyak dimensi yang saling bertaut, dengan hambatan sosial budaya sebagai yang paling menonjol. Pendidikan dan tempat tinggal menjadi penanda terkuat, sementara mutu layanan yang dinilai baik tidak menutup keterbatasan akses.