Profilaksis Dosis Rendah Tekan Perdarahan Anak Hemofilia A Berat

Profilaksis dosis rendah menekan perdarahan anak hemofilia A berat. Temuan itu konsisten di tiga studi klinis yang ditelaah empat peneliti Universitas Indonesia. Namun, hampir semua pasien hemofilia A di Indonesia masih diobati hanya saat berdarah.

Kajian itu ditulis Levina Chandra Khoe, Nur Atika, Dhia Ticha Pertiwi, dan Septiara Putri. Judulnya Low-Dose Prophylaxis Versus On-Demand Treatment for Children with Severe Hemophilia A in Indonesia: A Conceptual Model. Artikel tersebut terbit di Kesmas: Jurnal Kesehatan Masyarakat Nasional volume 21 nomor 1 tahun 2026.

Keempatnya bernaung di Centre for Health Economics and Policy Studies, Fakultas Kesehatan Masyarakat UI. Nur Atika juga tercatat di Universitas Airlangga. Tujuan mereka menyusun kerangka untuk menghitung efektivitas biaya profilaksis dosis rendah bagi anak Indonesia.

Dua cara mengobati

Hemofilia A terjadi karena tubuh kekurangan faktor VIII, protein pembekuan darah, akibat mutasi gen F8 pada kromosom X. Pada derajat berat kadarnya di bawah 1 persen, sedangkan pada pembekuan normal kadarnya di atas 50 persen. Perdarahan pun bisa muncul spontan ke sendi dan otot, biasanya sejak bulan-bulan pertama kehidupan.

Pengobatannya mengganti faktor VIII lewat infus. Cara pertama disebut on-demand, yakni infus diberikan setelah perdarahan terjadi. Cara kedua disebut profilaksis, yakni infus rutin untuk mencegah perdarahan, dan konsentratnya bisa berasal dari plasma atau rekombinan yang sering lebih mahal.

Secara global, 80 persen penyandang hemofilia mengidap hemofilia A. Profilaksis kini menjadi standar emas untuk pasien berat. Untuk negara bersumber daya terbatas, dosis rendah disarankan sebagai alternatif yang etis dan hemat biaya.

Bukti dari uji Indonesia

Bukti terdekat bagi Indonesia datang dari uji Chozie dan kawan-kawan tahun 2019. Anak dengan hemofilia A berat menerima 10 IU/kg faktor VIII dua kali seminggu selama 12 bulan. Hasilnya dibandingkan dengan anak yang diobati on-demand.

Total perdarahan kelompok profilaksis bernilai tengah 8 kali, sedangkan kelompok on-demand 25 kali. Perdarahan sendi turun dari 9 menjadi 3. Perdarahan di luar sendi juga turun, dari 10 menjadi 3.

Skor kesehatan sendi, yang diukur dengan Hemophilia Joint Health Score, ikut bergerak. Dalam 12 bulan, skor kelompok profilaksis berubah minus 1, sedangkan kelompok on-demand naik 2. Semua selisih itu bermakna secara statistik.

Pola sama di India

Uji Verma dan kawan-kawan tahun 2016 di India memakai dosis yang sama, 10 IU/kg dua kali seminggu. Pesertanya anak berusia 1 sampai 10 tahun. Perdarahan total per pasien per bulan rata-rata 0,185 pada profilaksis dan 0,787 pada pengobatan episodik.

Perdarahan sendi per pasien per bulan juga jauh lebih rendah, 0,08 berbanding 0,48. Kunjungan gawat darurat bernilai tengah 1 kali berbanding 9 kali. Di akhir studi, skor sendi kelompok profilaksis bernilai tengah 0, kelompok episodik 4,5.

Studi ketiga, karya Khayat dan kawan-kawan tahun 2021, berlangsung di beberapa negara dengan peserta laki-laki di bawah 12 tahun. Jumlah perdarahan nonbedah tercatat 172 pada profilaksis dan 318 pada on-demand. Perdarahan sendi nonbedah 143 berbanding 176.

Studi Khayat juga mencatat efek samping. Sebanyak 66,7 persen peserta profilaksis melaporkan 64 kejadian, sedangkan 64,7 persen peserta on-demand melaporkan 33 kejadian. Yang terbanyak antara lain batuk, demam, rinitis, inhibisi faktor VIII, dan ruam.

Baca juga Separuh Peserta JKN Tak Memakai Kartunya Saat Berobat Jalan

Hitungan biaya dunia

Sepuluh studi ekonomi yang terbit antara 2002 dan 2023 ikut ditelaah. Asalnya dari Inggris, Kanada, Iran, Italia, Kolombia, Meksiko, India, dan satu analisis multinegara. Tujuh di antaranya menyimpulkan profilaksis hemat biaya dibanding on-demand.

Dua studi berkesimpulan sebaliknya, yakni Risebrough dari Kanada dan Castro Jaramillo dari Kolombia. Satu studi dari Iran, karya Daliri, tidak memberi kesimpulan yang jelas. Analisis multinegara Farrugia menyatakan hemat biaya untuk Inggris dan Swedia.

Satu studi terdahulu dikutip lengkap dengan angkanya. Profilaksis dinilai hemat biaya dengan rasio biaya tambahan per manfaat sekitar USD 47.462. Naskah menyebut angka itu hemat biaya bila dibandingkan dengan ambang yang berlaku.

Sembilan dari sepuluh studi memakai model Markov atau model perpindahan keadaan sejenis. Hanya satu studi, karya Seth dan kawan-kawan dari India, yang secara eksplisit menilai profilaksis dosis rendah pada anak. Studi lain memakai dosis lebih tinggi, misalnya 25 IU/kg tiga kali seminggu.

Naskah juga mencatat celah bersama pada kesepuluh studi. Umumnya studi itu dilaporkan dengan baik, tetapi kurang membahas perbedaan antarpasien, efek distribusi, dan keterlibatan pasien. Ketiganya disebut sebagai ruang perbaikan untuk riset berikutnya.

Kenyataan di Indonesia

Pedoman nasional sebenarnya sudah ada sejak Februari 2021. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/243/2021 merekomendasikan profilaksis dosis rendah untuk anak 3 sampai 12 tahun dengan hemofilia A berat. Dosisnya 10 IU/kg dua kali seminggu, dengan evaluasi tiap tiga bulan.

Pelaksanaannya belum merata karena keterbatasan anggaran dan sumber daya kesehatan. Akses profilaksis dosis rendah hanya tersedia di institusi tertentu. Profilaksis tersier bagi pasien yang sendinya sudah rusak juga terbatas oleh ketersediaan konsentrat faktor pembekuan.

Hampir semua pasien hemofilia A di Indonesia diobati on-demand dengan tanggungan Jaminan Kesehatan Nasional. Masalahnya, on-demand pun kerap terlambat. Pengobatan sering melewati jendela dua jam yang dianjurkan dan berujung kerusakan sendi di kemudian hari.

Dua hematolog anak yang dimintai pendapat menyebut tiga kendala utama di lapangan. Anggaran terbatas, pasien sulit mendapat pengobatan tepat waktu, dan ketersediaan konsentrat faktor VIII terbatas. Menurut naskah, ketiganya membuat pengobatan on-demand sendiri sulit dijalankan.

Mereka juga menyoroti kesenjangan geografis dan ekonomi yang membatasi akses layanan. Naskah menempatkannya sebagai persoalan etika dan kesetaraan. Di sisi klinis, para hematolog sepakat profilaksis dosis rendah punya keunggulan bermakna atas on-demand.

Mereka juga merinci komponen biaya yang perlu masuk ke dalam model. Komponen pertama adalah konsentrat faktor VIII, untuk pasien dengan maupun tanpa inhibitor. Rawat jalan menambah biaya konsultasi, pemeriksaan laboratorium inhibitor, USG, dan MRI.

Perdarahan mayor bisa berujung rawat inap dan operasi, terutama pada pasien dengan inhibitor. Munculnya inhibitor terhadap faktor VIII disebut menambah biaya secara signifikan. Ada pula biaya transportasi dan makan saat kunjungan rawat jalan.

Komplikasi yang dicatat cukup panjang. Di antaranya hemartrosis atau perdarahan sendi, sinovitis kronis, sendi target, artropati hemofilik, pseudotumor, fraktur, dan perdarahan mayor. Model menandai komplikasi dan efek samping itu sebagai tantangan penting dalam penanganan hemofilia A.

Baca juga Skor Kelayakan Perawatan Jangka Panjang dalam JKN Capai 8,10

Empat keadaan model

Hasil akhirnya adalah model dengan empat keadaan. Pasien mulai di keadaan awal saat pertama menerima profilaksis dosis rendah tersier. Dari sana, pasien bisa bertahan atau berpindah ke perdarahan sendi dan sendi target.

Di keadaan sendi target, ada peluang komplikasi berat seperti hilangnya tulang rawan secara progresif dan artropati berat. Pasien juga punya peluang tetap berada di keadaannya semula. Semua keadaan, dari keadaan awal sampai sendi target, bisa beralih ke kematian.

Rancangan awal model hanya memuat keadaan perdarahan sendi, mengikuti laporan uji klinis yang sudah terbit. Setelah diskusi, sendi target ditambahkan sebagai keadaan tersendiri. Menurut naskah, inilah beda utama model ini dibanding model-model sebelumnya.

Parameter klinisnya akan diambil dari uji Chozie di Indonesia, sedangkan nilai kualitas hidup dari studi terbitan yang lebih luas. Biaya awal memakai tarif rumah sakit Jaminan Kesehatan Nasional dan akan disesuaikan bila data lebih lengkap tersedia. Biaya non-medis langsung dan biaya tidak langsung akan memakai tarif penggantian lokal.

“Model konseptual yang cermat menjadi langkah dasar utama dalam mengembangkan model ekonomi kesehatan yang valid untuk konteks Indonesia,” tulis Khoe dan kawan-kawan dalam abstrak berbahasa Inggris. Mereka juga menyebut model ini bisa menjadi cetak biru bagi negara berpendapatan rendah dan menengah lain.

Batas kajian

Kajian ini belum menghasilkan angka efektivitas biaya untuk Indonesia. Yang disusun baru kerangka untuk menghitungnya kelak. Klaim hemat biaya di dalamnya masih bersandar pada studi dari Inggris, Kanada, Iran, dan negara lain, sementara bukti klinisnya hanya berasal dari tiga studi.

Penulis sendiri mengakui dua keterbatasan. Pendapat pakar dikumpulkan lewat kuesioner, bukan panel Delphi, sehingga kedalaman diskusi bisa terbatas. Parameter perdarahan, biaya, dan kualitas hidup juga bersandar pada data terbitan dari luar Indonesia.

Pendanaan kajian berasal dari Grifols, sebagaimana tercantum di bagian konflik kepentingan. Penulis menyatakan penyandang dana tidak memengaruhi rancangan, pelaksanaan, maupun kesimpulan, dan kajian dikerjakan secara independen.

Baca juga Warga Prek Pnov Kamboja Rela Bayar Klub Kesehatan Kampung

Catatan pada naskah

Kejanggalan pertama ada pada nama satu studi India. Tabel 3 menulis studi itu sebagai karya Set dan kawan-kawan, sedangkan teks pembahasan dan daftar pustaka nomor 37 menulis Seth dan kawan-kawan.

Rujukan di pembahasan juga bergeser. Keadaan base state, joint disease, bleeding, dan death dirujuk ke nomor 31, yakni Miners 2009. Padahal Tabel 3 mencantumkan keempat keadaan itu untuk studi Set dari India.

Kriteria telaah membatasi peserta pada anak berusia 12 tahun ke bawah. Namun, uji Chozie yang menjadi dasar model melibatkan anak 4 sampai 18 tahun. Studi Khayat memakai 20 sampai 40 IU/kg tiap 2 sampai 3 hari, jauh di atas dosis pedoman nasional.

Di Tabel 3, baris Risebrough mencantumkan Escalating Dose 1 dua kali, dengan angka 50 dan 63 U/kg per minggu. Kesimpulan naskah juga menyebut profilaksis dosis rendah hemat biaya. Padahal hanya satu dari sepuluh studi ekonomi yang menilainya secara eksplisit pada anak.

Bukti klinis dari tiga uji sudah condong ke profilaksis dosis rendah. Hitungan biayanya untuk anak hemofilia A berat di Indonesia masih menunggu model ini dijalankan.