Obat HIV Gratis di Sughd Tajikistan, Kematian Pasien Tetap Tinggi

Kematian orang yang hidup dengan HIV masih menjadi persoalan kesehatan masyarakat yang mendesak meskipun cakupan terapi antiretroviral sudah jauh meluas, begitu sebuah kajian tentang Tajikistan dibuka oleh para penulisnya. Di wilayah Sughd, Tajikistan, tempat obat itu diberikan gratis melalui pusat-pusat AIDS, 163 dari 1.871 orang dewasa yang sudah menjalani terapi sedikitnya enam bulan meninggal selama masa pengamatan, dan mereka yang merantau ke luar negeri setelah diagnosis tercatat meninggal hampir dua kali lebih sering.

Angka itu dilaporkan Emomali Qurbonov, Roberta Horth, Azamjon Mirzoev, Alexander J Millman, Alijon Soliev, dan Dilyara Nabirova dalam All-cause mortality and associated factors among adults living with HIV receiving antiretroviral therapy in the Sughd region of Tajikistan: a retrospective cohort study, 2013–2022, yang terbit di jurnal BMC Public Health tahun 2026. Qurbonov bekerja di Sughd Regional Center for Prevention and Control of HIV and Parenteral Viral Hepatitis di Khujand, sedangkan rekan-rekannya berasal dari lembaga kesehatan di Dushanbe serta U.S. Centers for Disease Control and Prevention di Almaty, Kazakhstan.

Sughd, menurut naskah itu, adalah wilayah administratif terbesar kedua di Tajikistan, dihuni kira-kira 2,9 juta jiwa pada 2023 atau sekitar 30 persen penduduk negara itu, terbagi atas 14 distrik dan 8 kota, dengan 17 pusat AIDS yang melayani perawatan HIV. Terapi antiretroviral diberikan gratis kepada semua orang dengan HIV tanpa memandang status domisilinya, dan catatan yang ditelaah mencakup mereka yang berusia 18 tahun ke atas dan didiagnosis antara 2013 dan 2022.

Kematian yang bertahan di tengah obat gratis

Separuh dari 1.871 orang itu diikuti selama 4,2 tahun atau lebih sejak diagnosisnya. Sepanjang masa pengamatan itu 163 orang meninggal, setara 9 persen, atau 19,5 kematian per 1.000 orang-tahun pengamatan. Para penulis menyandingkannya dengan dua pembanding, yakni taksiran gabungan pada orang dewasa penerima terapi di negara berpendapatan rendah dan menengah yang umumnya sekitar 13 per 1.000 orang-tahun, serta angka kematian penduduk umum Tajikistan pada 2023, yaitu 9,4 per 1.000 penduduk, yang kira-kira hanya separuh dari angka di Sughd.

Kesimpulan mereka atas perbandingan itu ringkas. “Meskipun terapi antiretroviral tersedia, kematian tetap cukup besar di tempat ini,” tulis Qurbonov dan kawan-kawan dalam naskah berbahasa Inggris. Orang-orang yang mereka telaah sebagian besar laki-laki, 57 persen, paling banyak berusia 30 sampai 39 tahun, 39 persen, dan mayoritas menikah, 73 persen, tinggal di perdesaan, 68 persen, serta tercatat tidak bekerja, 79 persen, sementara 96 persen berpendidikan menengah.

Virus yang tidak tertekan, poros dari semuanya

Dari semua hal yang ditimbang para penulis, yang paling kuat kaitannya dengan kematian adalah jumlah virus dalam darah pada pemeriksaan terakhir. Sebelas persen peserta, 207 orang, masih memiliki 1.000 salinan virus atau lebih per mililiter, dan pada kelompok itu angka kematiannya 89,1 per 1.000 orang-tahun, sedangkan pada mereka yang virusnya tertekan hanya 11,6. Setelah faktor lain diperhitungkan, risiko kematian kelompok pertama 6,2 kali lebih tinggi, dengan rentang ketidakpastian 4,5 sampai 8,5.

Para penulis menyebut temuan itu sejalan dengan banyak bukti yang mengaitkan virus yang tidak tertekan dengan perkembangan HIV dan kematian, dan mereka menunjuk dua hal yang ikut menyumbang pada buruknya penekanan virus, yaitu diagnosis yang terlambat dan pengobatan yang terputus. Putusnya pengobatan memang tidak dapat mereka ukur secara langsung. Namun, lebih tingginya kematian pada orang yang merantau setelah diagnosis, ditambah banyaknya peserta yang sudah pernah memakai obat sebelumnya, menurut mereka mengisyaratkan kemungkinan terganggunya kesinambungan perawatan.

Diagnosis pada tahap lanjut tercatat pada hampir sepertiga peserta. Sebanyak 32 persen peserta sudah berada pada tahap lanjut ketika didiagnosis, yakni 23 persen pada stadium III dan 9 persen pada stadium IV. Angka kematiannya menanjak mengikuti stadium, dari 10,3 per 1.000 orang-tahun pada stadium I, 13,6 pada stadium II, 24,5 pada stadium III, hingga 60,2 pada stadium IV, dan setelah penyesuaian risiko kematian pada stadium IV tetap 2,8 kali lebih tinggi daripada stadium I, sedangkan pada stadium III 1,6 kali.

Baca juga Hanya 0,76 Persen Remaja Taizhou Terinfeksi TB, BCG Menekannya

Penjelasan yang diberikan naskah itu untuk pola tersebut bersandar pada penelitian terdahulu. Orang yang baru didiagnosis pada tahap lanjut, tulis para penulis, kerap sudah mengalami penekanan kekebalan yang berat dan infeksi oportunistik ketika pertama kali masuk ke layanan. Akibatnya, mereka dapat menghadapi penyulit pengobatan yang lebih besar serta pemulihan kekebalan yang lebih lambat atau tidak lengkap, bahkan sesudah terapi antiretroviral dimulai.

Merantau setelah diagnosis

Migrasi setelah diagnosis juga berkaitan dengan kematian. Sebanyak 38 persen peserta tercatat pergi ke luar negeri setelah diagnosis HIV-nya ditegakkan. Di antara 717 orang yang merantau tercatat 84 kematian, sedangkan di antara 1.154 orang yang tidak merantau tercatat 79 kematian. Bila dihitung terhadap lamanya pengamatan, angkanya 28,3 berbanding 14,6 per 1.000 orang-tahun, dan sesudah usia, stadium penyakit, jumlah virus, serta faktor lain diperhitungkan, risiko kematian para perantau tetap 2,0 kali lebih tinggi, dengan rentang 1,4 sampai 2,8.

Para penulis menawarkan satu kemungkinan penjelasan atas kaitan itu. “Kaitan ini mungkin mencerminkan sulitnya mempertahankan perawatan HIV yang berkesinambungan setelah bermigrasi,” tulis para penulis dalam naskah berbahasa Inggris. Mereka menyebut sejumlah rintangan yang dapat dihadapi orang dengan HIV di negara tujuan, yaitu pembatasan hukum dan administratif atas layanan kesehatan, ketakutan dideportasi, ekonomi yang tidak menentu, ketiadaan asuransi kesehatan, dan stigma terkait HIV.

Rintangan semacam itu, lanjut mereka, dapat memutus kesinambungan perawatan dan ikut memperburuk keadaan klinis, dan hambatan serupa dalam menjangkau layanan HIV telah didokumentasikan pada pekerja migran Asia Tengah di Kazakhstan. Jejak perpindahan juga terlihat pada 515 orang, 28 persen peserta, yang tanggal mulai terapinya mendahului tanggal diagnosis di basis data wilayah, hal yang menurut para penulis lazimnya menandakan pengobatan sudah diterima di wilayah atau negara lain sebelum mereka terdaftar di program HIV Sughd.

Cepat atau lambatnya terapi dimulai ternyata tidak memberi garis pemisah yang sama tegasnya. Mereka yang memulai terapi dalam enam hari sejak diagnosis mencatat 13,5 kematian per 1.000 orang-tahun, mereka yang memulainya tujuh hari atau lebih sesudah diagnosis 20,4, dan kelompok yang sudah berobat sebelumnya 19,8. Namun, selisih itu tidak bermakna secara statistik, dan kurva ketahanan hidup pun, menurut para penulis, tidak memperlihatkan perbedaan yang jelas menurut waktu mulai terapi.

Usia, tuberkulosis, dan mereka yang disebut lain-lain

Risiko kematian juga naik bermakna seiring usia. Angka kematian naik dari 10,3 per 1.000 orang-tahun pada kelompok 18 sampai 29 tahun, menjadi 14,5 pada usia 30 sampai 39 tahun, 25,9 pada usia 40 sampai 49 tahun, dan 50,0 pada mereka yang berusia 50 tahun ke atas. Dibandingkan kelompok termuda, risiko kematian kelompok tertua 4,6 kali lebih tinggi dan kelompok 40 sampai 49 tahun 1,9 kali, pola yang oleh para penulis dikaitkan dengan tanggapan terhadap pengobatan, penyakit penyerta yang berlapis, dan kerumitan klinis yang datang bersama umur.

Riwayat tuberkulosis juga berkaitan dengan kematian yang lebih tinggi. Riwayat penyakit itu tercatat pada 8 persen peserta, 153 orang, dan angka kematian mereka 63,5 per 1.000 orang-tahun, berbanding 15,5 pada yang tidak memiliki riwayat tersebut, sehingga setelah penyesuaian risiko kematiannya 2,5 kali lebih tinggi. Para penulis mengingatkan bahwa yang mereka pegang hanyalah catatan pernah atau tidaknya seseorang menderita tuberkulosis aktif, tanpa tanggal diagnosisnya, sehingga urutan waktu antara tuberkulosis dan kematian tidak dapat ditafsirkan.

Baca juga Separuh Buruh Migran Myanmar di Chiang Rai Pergi Berobat

Lalu ada kelompok kecil yang dalam catatan pekerjaan hanya diberi nama lain-lain, yakni pelajar, pensiunan, dan orang yang tidak mampu bekerja. Jumlahnya 65 orang atau 3 persen, dengan angka kematian 43,8 per 1.000 orang-tahun, lebih tinggi daripada 23,7 pada yang bekerja dan 17,6 pada yang tidak bekerja. Dibandingkan mereka yang tidak bekerja, risiko kematian kelompok ini 2,1 kali lebih tinggi, dengan rentang 1,1 sampai 4,0.

Tidak semua perbedaan yang tampak di permukaan bertahan. Laki-laki mencatat 24,6 kematian per 1.000 orang-tahun dan perempuan 13,3, sementara mereka yang memiliki riwayat memakai napza suntik, 11 persen peserta, mencatat 36,2 berbanding 17,1 pada yang tidak. Namun, sesudah faktor lain diperhitungkan, jenis kelamin, tempat tinggal di kota atau desa, dan riwayat napza suntik tidak lagi berkaitan bermakna dengan kematian, demikian pula tahun diagnosis, baik sebelum maupun pada masa COVID-19.

Yang tercatat dan yang tidak pada sebab kematian

Ketika para penulis menelusuri sebab kematian, hampir sepertiganya tidak terjawab, sebab 55 dari 163 kematian, 34 persen, tercatat dengan sebab yang tidak diketahui atau tidak dirinci. Tuberkulosis menjadi sebab teridentifikasi yang paling banyak, yaitu 35 kematian atau 21 persen. Di belakangnya berturut-turut penyakit jantung dan pembuluh darah dengan 20 kematian, infeksi oportunistik selain tuberkulosis 18 kematian, penyakit hati kronis atau sirosis 13 kematian, serta sebab luar seperti bunuh diri, cedera, keracunan, atau overdosis 11 kematian.

Para penulis meminta satu temuan dalam naskah itu dibaca dengan hati-hati, yaitu ketahanan hidup yang lebih rendah pada orang yang tidak memakai dolutegravir. Sebanyak 94 persen peserta memakai paduan obat yang memuat dolutegravir, dengan angka kematian 9,6 per 1.000 orang-tahun, sedangkan pada 111 orang yang tidak memakainya angkanya 269,6. Namun, obat itu diperkenalkan bertahap selama masa penelitian, sehingga hanya orang yang bertahan hidup cukup lama dan tetap berobat yang sempat beralih kepadanya.

Mereka yang meninggal lebih awal, tulis para penulis, lebih sedikit berkesempatan menerima dolutegravir dan karena itu tetap tergolong kelompok tanpa obat tersebut, terlepas dari apakah obat itu akan mengubah nasib mereka atau tidak. Keadaan itu dapat membesar-besarkan selisih kematian di antara kedua kelompok. Atas dasar itulah dolutegravir tidak mereka masukkan ke dalam perhitungan utama yang menimbang semua faktor secara bersamaan.

Baca juga Dukungan Keluarga Gandakan Kepatuhan Obat Hipertensi di Kamboja

Batas sebuah catatan sepuluh tahun

Para penulis menuliskan sendiri batas temuannya. Karena bersumber dari data registri, penelitian ini tidak dapat menilai keadaan sosial peserta, penyakit penyerta, dan kepatuhan minum obat, yang semuanya mungkin memengaruhi kaitan yang teramati. Syarat sudah berobat sedikitnya enam bulan menyingkirkan kematian dini sesudah terapi dimulai, dan pengamatan berhenti pada pemeriksaan jumlah virus yang terakhir, sehingga kematian setelah seseorang lepas dari layanan mungkin tidak tertangkap dan angka kematian yang sebenarnya bisa lebih tinggi.

Mereka juga menyatakan temuan ini belum tentu berlaku sepenuhnya di wilayah lain Tajikistan atau di tempat lain di Asia Tengah. Meski begitu, menurut para penulis, sepuluh tahun data layanan rutin itu menunjukkan nilai registri kasus HIV untuk membaca pola kematian di tempat yang data kematian penduduknya terbatas, sekaligus menyoroti peran sistem pelaporan kasus yang diperkuat bagi pemantauan dan penilaian program. Temuan ini, tulis mereka, dapat membantu penyusunan strategi untuk memperbaiki perawatan HIV dan ketahanan hidup.

Simpulan para penulis menyebut kematian oleh semua sebab tetap tinggi di antara orang dengan HIV yang menjalani terapi antiretroviral di wilayah Sughd. Faktor yang berkaitan dengan risiko kematian lebih tinggi, tulis mereka, mencakup jumlah virus yang tidak tertekan, stadium lanjut saat diagnosis, usia yang lebih tua, status pekerjaan lain-lain, riwayat tuberkulosis, dan migrasi setelah diagnosis.